|
|
各县（市）、區人民當局，市當局各部分、各直属機構：
《合肥市根基醫療保險待遇保障施行细则》已市當局赞成，現印發给你們，请當真贯彻履行。
合肥市人民當局办公室
2024年12月31日
合肥市根基醫療保險待遇保障施行细则
第一章 总 则
第一条為規范根基醫療保險待遇，保障参保职員正當權柄，按照《安徽省人民當局办公厅關于根基醫療保險省级兼顾的施行定见》（皖政办〔2024〕3号）、《合肥市根基醫療保險法子》（合肥市人民當局令第213号）等有關劃定，制订本细则。
第二条本细则合用于本市职工根基醫療保險、职工生養保險、城乡住民根基醫療保險参保职員的参保缴费、待遇保障和办事办理等事情。
第三条本细则所称政策范畴内用度是指合适國度和省根基醫療保險药品、醫療办事項目目次等劃定的醫療用度。起付尺度是指政策范畴内醫療用度在醫保基金付出前，由小我自付的用度。先付用度是指参保职員利用乙類药品、國度會商药品、可零丁收费的醫用耗材時，小我按必定比例先行自付的用度。付出比例是指政策范畴内醫療用度扣除起付尺度、先付用度後，醫保基金付出的比例。
第二章 职工醫保
第四条参保职工到达法定退休春秋或退休時，理當到醫保經办機構打點职工醫保缴费年限审核手续。职工醫保累计缴费年限男满二十五年、女满二十年而且現實缴费年限满十五年的，打點在职转退休手续後再也不缴纳职工醫保费，享受退休职員职工醫保待遇；未到达上述缴费年限的，以打點补缴時上年度省均匀工資為基数，依照百分之六比例一次性补缴或继续按月缴费，补缴或续缴至劃定年限後按劃定享受退休职員职工醫保待遇。
在本市退休按月领取根基養老金且未纳入职工醫保的退休职員，可志愿向属地醫保經办機構提出补缴申请，以打點补缴時上年度省均匀工資為基数，依照百分之六比例一次性补缴职工醫保费後，自补缴第二天享受退休职工醫保待遇。
第五条在职职工小我按2%费率缴纳的职工醫保费全数劃入本人小我账户。退休职員小我账户由兼顾基金按照省定尺度按月定额劃入。
参保职員转出醫保@瓜%t妹妹3N%葛@、出國（境）假寓刊出户籍、灭亡等情景，理當按劃定转移、清退小我账户。此中，参保职員灭亡的，由其担當人或受遗赠人到醫保經办機構打點小我账户清退手续。
第六条参保职員在門診兼顾定點醫药機構產生政策范畴内平凡門診（含急診，下同）醫療用度，兼顾基金按以下劃定付出：
（一）門診兼顾醫保基金起付尺度别離為一级（含不决级，下同）200元、二级和三级400元；在职职工在一级、二级和三级付出比例别離為60%、50%，年度付出限额4000元；退休职員付出比例别離提高10個百分點，年度付出限额5000元。
（二）經由過程醫療保障信息平台電子處方中間在合适前提的定點零售药店產生的外配處方购药用度可纳入基金付出，按一级醫療機構尺度履行。
（三）参保职員住院時代產生的平凡門診用度，慢性病和特别病（如下简称慢特病）門診小我自付用度和康健體檢、大從卫生等不属于根基醫療保險付出范畴的用度，平凡門診兼顾基金不予付出，不计入平凡門診用度累计范畴。
（四）平凡門診醫療用度不纳入大病保險、醫療救助基金付出范畴。
第七条参保职工得了我市劃定的門診慢特病病種，可以向醫保經办機構申请慢特病門診待遇。详细法子由市醫療保障部分另行制订。
第八条参保职員在定點醫療機構產生的政策范畴内住院醫療用度，兼顾基金按以下劃定付出：
本市一级及如下（含州里卫生院、社區卫生办事中間，下同）、二级、三级醫療機構基金起付尺度别離為200元、400元、600元；一個年度内住院两次及以上的，自第二次住院起基金起付尺度减半。一级及如下、二级、三级醫療機構付出比例别離為94%、92%、90%；退休职員在一级、二级、三级醫療機構的基金付出比例别離為97%、96%、95%。
第三章 职工生養保險
第九条参保职工在定點醫療機構生養、施行規劃生養手術的，醫保基金按以下劃定付出相干用度：
（一）生養前（含7個月以上引產）的產前查抄用度履行按人頭定额补贴，在打點生養醫療（引產）用度在院结算時，一次性發放，补贴尺度為每人1000元。
（二）住院临蓐用度履行定额付出。安產、助娩產、剖宫產醫保基金付出限额别離為3300元、3800元、5300元。生養多胞胎的，每多生養1名婴兒醫保基金付出限额增长10%。基金付出限额以上用度由参保职員小我承當。
（三）規劃生養手術用度履行定额付出。安排、掏出宫内节育器為240元；有身4個月之内流產門診、住院别離為500元、800元，有身4個月及以上流產為1500元；有身7個月及以上引產為3000元；输卵（精）管绝育術补贴1500元；输卵（精）管复通術3500元。
（四）有身時代、生養當期、產假時代和規劃生養手術當期有归并症或并發症住院的，按职工醫保平凡住院政策履行。生養、規劃生養手術當期归并症、并發症住院按平凡住院结算的，再也不享受住院临蓐用度定额付出政策。
（五）参保男职工配頭未享受生養醫療用度待遇的，生養醫療用度定额补贴安產（含助娩產）1600元、剖宫產2400元。
第十条参保职工生養补助以出產（規劃生養）時地點用人单元上治療關節疼痛膏貼,年度职工月均匀工資為尺度，赋闲职員在领取赋闲保險金時代生養的，以赋闲保險金代缴基数為尺度，按以下劃定發放响應天数生養补助：
（一）安產98天，助娩產或剖宫產的增长15天，生養多胞胎的，每多生養1個婴兒增长15天。合适省規劃生養嘉奖政策增长產假天数的，增發响應天数补助。
（二）流產、引產的，4個月之内按15天计發，满4個月不满7個月按42天计發，7個月及以上按98天计發。
規范加入职工醫保的機动就業职員在醫保待遇享受期内生養的，享受生養补贴金待遇，详细尺度按省同一劃定履行。
第十一条生養补助（生養补贴金）于出產的次月一次性發放，用人单元因昔時度社保缴费基数调解等缘由，调解上年度缴费基数的，已發放的生養补助再也不调解。用人单元上年度职工月均匀工資高于缴费基数上限的，生養补助與工資差额部門由用人单元补足。處于持续参保状况的职工单元欠费的，参保单元應补齐出產前6個月的醫療保險费。
第十二条参保职工在本市定點醫療機構生養的，醫療機構按劃定将身份凭证（身份证、醫保電子凭证、社保卡，下同）及生養证（或生養保健办事证，下同）等信息上傳至醫保信息體系，履行生養醫療用度直接结算及生養补助待遇“免申即享”。参保职員异地生養没法直接结算及未能享受生養补助“免申即享”的，鄙人一個结算年度竣事前，凭身份凭证、生養证、醫療用度發票、用度清单、病历等資料到参保地醫保經办機構或經由過程醫保网上办事平台申请生養保險待遇。
第四章 住民醫保
第十三条住民醫保集中参保期為每一年9月1日至12月31日，待遇享受期為次年1月1日至12月31日。按劃定在省劃定耽误参保期内参保的，自参保缴费第二天享受待遇。住民参保時，凭户口簿或栖身证在户籍或栖身地社區（村）居委打點或經由過程醫保、税务网上办事平台举行参保挂号後自助参保缴费。高校新入學學生在集中参保期内加入我市下年度住民醫保，昔時未在户籍地参保的，自参保缴费之日起可享受我市住民醫保待遇。
非集中参保期合适补办参保前提的，在户籍或栖身地州里（街道，下同）补办参保手续。动态新增特困职員、低保工具、返贫致贫生齒、脱贫不不乱和纳入屯子低收入监測生齒未参除疤藥膏,保的，由县（市）區醫保部分组织州里做好参保补缴费事情。
第十四条除复活兒、动态新增的醫療救助工具、相干部分認定的低收入生齒、征军工作部分供给的退回新兵、合适劃定的职工醫保間断缴费职員、昔時退呈現役的甲士及随迁的由军隊保障的随军未就業配頭、刑满開释等退出其他轨制保障的职員外，對未在住民醫保集中参保期内参保或未持续参保的职員，設置参保後固定待遇期待期3個月；此中，未持续参保的，每多断保1年，原则上在固定待遇期待期根本上增长變更待遇期待期1個月，参保职員可經由過程缴费修复變更待遇期待期，每多缴纳1年可削减1個月變更待遇期待期，持续断缴4年及以上的，修复後固定待遇期待期和變更待遇期待期之和原则上很多于6個月。修复缴费尺度参照修复缴费昔時我省會乡住民醫保小我缴费尺度。
第十五条参保住民在定點醫療機構產染眉膏,生的政策范畴内門診醫療用度，住民醫保基金按以下劃定履行：
（一）下层平凡門診。在市域内下层醫療機構（州里卫生院、社區卫生办事中間和一體化办理的村卫生室和社區卫生办事站，下同）產生的門診醫療用度，醫保基金依照60%比例付出，年度基金累计最高付出150元/人（含一般診療费）。
（二）大额平凡門診。在市域内二级及以上醫療機構產生的門診醫療用度，年度累计跨越800元的，跨越部門醫保基金依照60%比例付出，年度基金累计最高付出2000元/人。参保住民（大學生除外）在市内跨县（市）域產生的大额平凡門診用度，醫保基金付出比例低落10個百分點。
（三）慢特病門診。参保住民得了省劃定的慢特病病種，可以申请慢特病門診待遇；高血压、糖尿病参保患者未到达門診慢特病尺度必要門診持久醫治的，纳入門診用药保障范畴；详细法子由市醫療保障部分另行制订。
（四）大學生平凡門診。具有包干能力的高校，在校大學生平凡門診兼顾包干資金依照70元/人尺度由黉舍兼顾包干利用，参保大學生門診包干报销待遇不得低于城乡住民平凡門診待遇，再也不享受城乡住民下层平凡門診和大额平凡門診待遇；未履行門診包干的高校，参保大學生按平凡住民享受平凡門診待遇。
参保住民在門診產生的合适劃定的產前查抄相干醫療用度纳入門診保障，享受平凡門診兼顾待遇；在住院時代產生的平凡門診用度，慢特病門診小我自付用度和康健體檢、大從卫生等不属于根基醫療保險付出范畴的用度，不纳入下层平凡門診和大额平凡門診用度报销或累计范畴。平凡門診醫療用度不纳入大病保險、醫療救助基金付出范畴。
第十六条参保住民在當地定點醫療機構產生的政策范畴内住院醫療用度，住民醫保基金按以下劃定付出：
本市一级及如下醫療機構、二级和县级醫療機構、市属三级醫療機構、省属三级醫療機構，基金起付尺度别離為200元、500元、700元、1000元，付出比例别離為90%、80%、75%、70%。未經醫療機構規范转診跨县（市）域在省属三级醫療機構住院醫治的，起付线增长0.5倍，报销比例低落10個百分點。急診急救、沾染病、恶性肿瘤和經由過程县域醫共體牵頭病院转診的，起付尺度和报销比例稳定。
参保學生、18周岁及如下住民住院起付尺度减半。
第十七条参保住民按劃定享受以下其他待遇：
（一）参保住民在門診產生的合适劃定的產前查抄相干醫療用度纳入門診保障，享受平凡門診待遇。住院临蓐產生的醫療用度定额补贴安產（含助娩產）1600元、剖宫產2400元。临蓐住院現實產生的生養醫療用度低于定额补贴尺度的，醫保基金据實付出；高于定额补贴尺度的，醫保基金按定额尺度付出。怀胎期、临蓐期產生并發症、归并症住院醫療用度，依照住院醫保待遇履行。临蓐當期按住院待遇结算的，再也不享受定额补贴。
（二）残疾人配备辅助用具补贴。残疾人装置下肢假肢、7周岁及如下听力停滞兒童配备助听器的，补贴周期三年，补贴尺度按省醫療保障局同一劃定履行。合适劃定的残疾人，凭残疾人证复印件、辅助用具装置单及發票在参保地經办機構打點补贴手续。
第五章 大病保險
第十八条参保职員在定點醫药機構產生合适劃定的住院和慢特病門診醫療用度經根基醫保报销後，小我承當部門由大病保險基金按以下劃定付出：
（一）大病保險年度起付尺度為1.5万元。
（二）大病保險履行累计分段按比例付出，起付尺度（不含本数，下同）以上用度分段按比例付出。5万元如下（含本数，下同）基金付出比例60%、5万元以上10万元如下基金付出比例65%、10万元以上20万元如下基金付出比例75%、20万元以上基金付出比例80%。
（三）大病保險年度付出限额為30万元。我市特困职員、低保工具、返贫致贫生齒大病保險起付尺度低落50%，各分段付出比例提高5個百分點，不設年度付出限额。
（四）2025年起，對持续加入住民醫保满4年的参保职員，以後每持续参保1年，大病保險年度最高付出限额提高3000元。對昔時基金零报销的住民醫保参保职員，次年提高峻病保險最高付出限额3000元。持续参保鼓励和基金零报销鼓励，累计提高总额不跨越6万元。住民產生大病报销并利用嘉奖额度後，前期堆集的零报销鼓励额度清零。断保以後再次参保的，持续参保年纪從新计较，前期鼓励额度不清零。跨轨制转移接续可認定為持续参保，但职工醫保缴费年限不计入住民醫保持续参保年限。對断保职員再参保的，每断保1年，低落大病保險年度最高付出限额3000元，累计低落总额不跨越6万元。
第十九条大病保險基金付出范畴按省醫療保障部分劃定范畴履行。
第六章 就診结算办事
第二十条参保职員在本市定點醫药機構產生的醫药用度履行联网结算，小我只需付出由小我承當的部門，醫保基金承當的部門由醫保經办機構與定點醫药機構结算。定點醫药機構理當完备上傳就診診療和购药信息举行联网结算，無合法来由不得讓参保职員自费结算相干用度。
第二十一条参保职員利用乙類药品、國度會商药品、可零丁收费醫用耗材的先付比例為：乙類药品由市醫療保障部分按照醫保基金利用环境肯定；國度會商药品按省劃定履行；可零丁收费醫用耗材國產、入口别離為20%、50%。部門付出類醫療办事項目暂不設先付比例。
第二十二条鼓动勉励家庭大夫签约办事，醫保基金依照签约办事稽核环境赐與补贴。详细法子由市醫療保障部分會同市财务、市卫生康健部分另行制订。
第二十三条支撑慎密型县域醫共體、都會醫療團體扶植，鼓动勉励下层首診、雙向转診。履行雙向转診的，扣除上转初次、罢黜下转第二次住院起付用度。省劃定的多療程住院病種，参保职員在一個年度内因统一病種在统一家醫療機構住院的只计一次起付尺度。
第二十四条参保职員在本市醫養连系定點機構產生的住院醫療用度，按二级醫療機構住院起付尺度、基金付出比例履行，一個年度计较一次起付尺度。醫保基金與定點機構履行限额下据實结算，年關清理。详细法子由市醫療保障部分另行制订。
第二十五条参保职員在定點醫療機構產生的日間手術、日間放化療、器官捐募手術（不含器官源或组织源用度和院外配型、檢測查驗、运输、贮存等用度）和急診急救留觀時代灭亡的，醫療用度按平凡住院报销政策履行。
第二十六条参保职員產生不測危險在當地住院的，醫療機構理當照實记實不測危險颠末，無第三方责任或没法肯定第三方的，参保职員應供给许诺书，醫療機構按劃定联网结算。因第三方造成伤病的，跨越第三方责任部門的醫療用度，由醫保基金按劃定付出，参保职員醫療闭幕後持相干質料到参保地醫保經办機構手工报销。第三方责任巨细根据人民法院或有關部分出具的见效的法令文书認定。
第二十七条异地就診履行存案办理，醫保结算履行就診地办理。详细法子由市醫療保障部分另行制订。
第二十八条醫保經办機構理當制定經办規程，優化經办办事，引导醫药機構周全落實各項醫保政策。醫药機構供给醫保办事時碰到本身没法處置的特别問题，理當實時與醫保經办機構接洽，在醫保經办機構引导下處置，醫保經办機構、醫药機構不得互相推脱。
第二十九条定點醫療機構供给醫療办事和醫保结算進程中理當遵照以下劃定：
（一）設立專門的醫療保險办理部分和醫療保險窗口。
（二）供给醫療用度日明细清单盘問办事。
（三）利用醫保部分同一劃定的结算单。
第七章 附 则
第三十条《合肥市根基醫療保險法子》（合肥市當局令第213号）施行前，参保职工欠缴的职工醫療救助保險费依照原渠道清欠。
第三十一条本细则由市醫療保障局賣力诠释。
第三十二条本细则自2025年1月1日起實施，有用期3年。原相干政策劃定與本细则纷歧致的，以本细则劃定為准。國度、省有新劃定的，從其劃定。 |
|
發表於 2026-5-27 19:48:37
收藏